Gegen Diabetes und Adipositas: Dein Freund, der Ketonkrper

LNS

Soll man Diabetikern und Adipsen raten, Kohlenhydrate in der Nahrung radikal einzusparen? Mehr und mehr rzte befrworten schon lnger den Low Carb-Ansatz, die wissenschaftliche Evidenz dafr wchst. Renommierte Institutionen legen derzeit ambitionierte Studien auf, um weitere Argumente fr einen Paradigmenwechsel zu liefern.

Überraschend gehaltvoll: Low- Carb-Diäten machen schon beim Hinsehen satt – fette Zutaten sind keineswegs verboten. Das markiert wohl am eindrucksvollsten die Abkehr von den herkömmlichen Empfehlungen. Foto: George Dolgikh/stock.adobe.com

berraschend gehaltvoll: Low- Carb-Diten machen schon beim Hinsehen satt fette Zutaten sind keineswegs verboten. Das markiert wohl am eindrucksvollsten die Abkehr von den herkmmlichen Empfehlungen. Foto: George Dolgikh/stock.adobe.com

Dr. Sarah Hallberg hat es grndlich satt, dass ihre bergewichtigen und diabeteskranken Patienten eben dies nicht werden, dass sie dennoch nicht abnehmen und ihr Glukosestoffwechsel sich immer nur verschlechtert. Deshalb ruft sie ihre Kollegen zur offenen Rebellion auf und mchte knftig die gngigen Ernhrungsleitlinien ignoriert wissen. Es geht der Forscherin vom Virta Health Zentrum, das der Universitt in Lafayette in Indiana/USA angeschlossen ist, um eine radikale Abkehr von den Kohlenhydraten. Dass ihr Appell im British Journal of Sports Medicine erschienen ist, sollte nicht irritieren (1). Im Grunde ist dies nur konsequent, denn Sportmediziner gehrten zu den ersten, die darauf hingewiesen haben, dass es letztlich keinen eindeutigen Bedarf fr Kohlenhydrate in der Ernhrung gebe (2).

Vor Kurzem hat die Gruppe um Hallberg einen eindrucksvollen proof of principle verffentlicht: Sie verglich den Ansatz einer kohlenhydratrestriktiven Kost bei 262 Patienten mit Typ-2-Diabetes mit dem blichen Behandlungsansatz bei 87 Kontrollen. Nach einem Jahr war in der Interventionsgruppe der HbA1C-Wert von 7,6 auf 6,3 und das Gewicht um 13,8 kg reduziert. Whrend zuvor 56,9 % orale Antidiabetika bentigten, waren es unter der Kostumstellung nur noch 29,7 %.

Und: Die Insulintherapie hatte sich bei 94 % der so gefhrten Patienten erbrigt. Vorteile zeigten sich ebenso beim Fettstoffwechsel, auerdem in Bezug auf Serumkreatinin und Leberenzyme. Bei den herkmmlich therapierten Diabetikern blieben die Biomarker, die Diabetesmedikation und der Insulinverbrauch unverndert (3).

Lipolyse als oberstes Ziel

Hallberg macht in der kohlenhydratreichen Ernhrung das Hauptbel bei bergewicht, Adipositas, metabolischem Syndrom und Typ-2-Diabetes aus. Es gehe vor allem darum, die damit getriggerte Insulinausschttung zu verringern und zwar so sehr, dass die Fettverbrennung angekurbelt statt unterdrckt werde. Eine solche dauerhafte Lipolyse lsst sich ber die very low carbohydrate/ketogenic diet (VLCKD) erzielen. Diese ist gleichsam ein Mittelding zwischen dem auch unter Gesunden populren low carb und der streng ketogenen Dit, wie sie zur Epilepsietherapie eingesetzt wird (Grafik 1).


Anteile der Kohlenhydrate an der Gesamtenergiebilanz

Grafik 1

Anteile der Kohlenhydrate an der Gesamtenergiebilanz

Definiert ist sie als eine Ernhrung mit 2050 g Kohlenhydraten pro Tag, bei der in der Regel Ketone im Urin auftreten, daher auch der Zusatz ketogenic. Die Fette drfen hier einen Anteil von 45 % oder mehr ausmachen (es kommt immer auch auf die Gesamtkalorien an), Proteine rund 40 %. Andere Studiengruppen definieren nicht Prozentanteile, sondern berechnen Kohlenhydrate, Protein und Fett auf das Krpergewicht.

Wird die Kohlenhydratrestriktion ber Wochen fortgefhrt, stellt sich der Krper darauf ein, primr die aus der Lipolyse stammenden Ketonkrper statt Glukose zu nutzen (Grafik 2). Die Tatsache, dass die Bildung von Ketonkrpern erwnscht ist in der Hallberg-Studie wurden die Teilnehmer eigens angewiesen, diese zu messen klingt vermutlich gewhnungsbedrftig. Der Zustand der nutritiven Ketose sollte indes nicht mit der diabetischen Ketoazidose bei Typ-1-Diabetes verwechselt werden. Denn unter letzteren Bedingungen entstehen bis zu 10-mal mehr Ketonkrper und das Blut wird bersuert. Die Grenzen der erwnschten Ernhrungsketose liegen jedoch bei 0,53 mg/dl, so auch die Zielwerte in der Hallberg-Studie (4, 5).


Die Bildung von Ketonsäuren

Grafik 2

Die Bildung von Ketonsuren


Der Insulinverbrauch (pro Einwohner) in Deutschland ist hoch

Grafik 3

Der Insulinverbrauch (pro Einwohner) in Deutschland ist hoch

Insulinresistenz revisited

Worauf es den Befrwortern einer derart kohlenhydratreduzierten Dit ankommt, ist, die erhhte Insulinproduktion zu reduzieren. Hallberg findet hierfr starke Worte, sie nennt den Typ-2-Diabetes eine Kohlenhydratvergiftung und die Insulinresistenz eine Kohlenhydratintoleranz. Sobald man die Kohlenhydrate als Trigger der Insulinproduktion erkennt, erklren sich metabolische Folgen ganz neu. Im Grunde sehen wir inzwischen die Insulinresistenz der Organe nicht mehr als Ursache der hohen Insulinspiegel beim Typ-2-Diabetes, sondern umgekehrt als deren Folge, erklrt Dr. Kerstin Kempf die Abkehr vom traditionellen Deutungsansatz. Letztlich schtzen sich die Krperzellen vor zu viel Zucker, der ihnen durch immer hhere Insulinspiegel aufgezwungen wird, so die Leiterin des Studienzentrums am Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrum Dsseldorf.

Kempf hat selbst mehrere Studien mit kohlenhydratreduzierten Diten bei Typ-2-Diabetes im Verbund Katholischer Kliniken in Dsseldorf (VKKD) koordiniert. Zum Einstieg knnen proteinreiche Formuladiten hilfreich sein. Sie haben den Vorteil, dass die Patienten zunchst nicht ber die Zubereitung der Mahlzeiten nachdenken mssen und rasch Erfolge sehen. Die Mengen werden der Krpergre angepasst, sodass die Kohlenhydratanteile je nach Patient einer Low- oder Very-Low-Carb-Dit entsprechen. Hinzu kommen noch wertvolles l wie Olivenl und Gemsesaft. Binnen Tagen wird die Formuladit nach und nach durch Low-Carb-Mahlzeiten ersetzt, fr die es ebenfalls Anleitungen gibt.

Diese bauen auf Fleisch, Schinken, Fisch, le, Milchprodukte, Eier, auerdem Nsse, Hlsenfrchte sowie frisches Obst und Gemse. Zu meiden sind jedoch Reis, Nudeln, Kartoffeln, Brot, Sspeisen sowieso. Als vorteilhaft hat sich erwiesen, so Kempf, dass mit den Formuladiten Low Carb auch auf Reisen oder in hektischen Phasen zwischendurch einfach aufrechtzuerhalten ist.

Nicht nur Hallberg, auch die Dsseldorfer Diabetesexperten und andere Gruppen beobachten, dass ein Groteil der Patienten unter einer konsequenten Kohlenhydratvermeidung binnen Kurzem weniger Insulinbedarf hat. Dieser Effekt hngt entgegen frherer Annahmen nicht vom Gewichtsverlust ab, was berraschende Parallelen zu bariatrischen Eingriffen offenbart (69). Oft muss bereits innerhalb der ersten Tage die Insulindosis reduziert werden, daher sollten die Patienten die Ernhrungsumstellung keinesfalls als Do it yourself vornehmen. Erst unlngst berichteten schwedische rzte von Patienten mit Typ-2-Diabetes, die eine Ketoazidose entwickelten (10).

Ein Neustart ist immer mglich

Vorteile ergeben sich nicht nur, wenn der Typ-2-Diabetes bereits manifest ist, sondern auch schon fr jene, die als bergewichtige entsprechend gefhrdet sind. Laut einer aktuell publizierten Studie fhrte die Anwendung des Dsseldorfer Lebensstilinterventionsprogramms in Kooperation mit Betriebsrzten bei bergewichtigen mit Diabetesrisiko zu einer signifikanten Gewichtsabnahme und einer Verbesserung der Stoffwechseleinstellung (11). Was nicht verwundert, da eine Insulinresistenz oft schon lange Zeit das bergewicht begleitet.

Die Dsseldorfer Experten knnen inzwischen aus 2-Jahres-Follow-up-Daten ableiten, dass rund ein Drittel der Patienten die Kohlenhydratreduktion durchhlt. Von den Rckflligen schafft es wieder die Hlfte und somit ein weiteres Drittel der Gesamtgruppe , erneut mit den Formuladiten zu starten und abzunehmen. Wir vermitteln den Patienten, dass die Angst vor dem Jojo-Effekt unbegrndet und ein Neustart jederzeit machbar ist, erlutert Kempf.

hnlich gnstige Resultate belegen auch einschlgige bersichtsarbeiten (5, 8). ber einen Kamm scheren lassen sich die Ergebnisse freilich nicht. Oft fehlt es an klaren Definitionen, wie low denn die Kohlenhydratanteile waren, ob Ketone tatschlich gemessen wurden, welche Fett- oder Proteinanteile die Dit hatte, ob es eine Kalorienrestriktion gab oder ein Sportprogramm all dies sind Grnde nicht nur fr Begriffsverwirrungen um das Label Low Carb. So erklren sich auch ambivalente Studienergebnisse (siehe nachfolgenden Artikel).

Insulin hortet Fett, BMI-gesteuert

Trotz allem: Ein gemeinsames Anliegen ist fr Prof. Dr. med. Stephan Martin jedenfalls die nachhaltige Reduktion des Insulinbedarfs. Das Insulin stoppt nicht nur die Lipolyse und verhindert damit den Abbau der Fettreserven, betont der Chefarzt fr Diabetologie am Verbund Katholischer Kliniken Dsseldorf und Leiter des Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrums.

Insulin tut dies leider umso wirkungsvoller, je hher das Krpergewicht ist. Martin verweist auf die Ergebnisse einer Forschergruppe vom Universittsspital Basel. Sie konnten zeigen, dass eine Glukosebelastung bei Patienten mit BMI ≥ 30 kg/m2 den Insulinspiegel viel strker in die Hhe treibt als bei den schlanken Kontrollen (BMI ≤  25 kg/m2) (12). Wir wissen eigentlich lngst aus zahlreichen Arbeiten, dass eine Insulintherapie langfristig keine gute Option fr den Typ-2-Diabetes darstellt, so der Diabetologe. Das gilt fr die Mortalitt insgesamt, aber auch fr kardiovaskulre Ereignisse (1315).

Deutscher Insulin-Sonderweg

Im Grunde haben dies schon die Nestoren unter den deutschen Diabetologen vor 30 Jahren in der Schwabinger Langzeitstudie festgestellt (16). Dennoch kommt Insulin im Zweifel eher frher als spter zum Zug. Vor allem wir hier in Deutschland mssen uns das klar machen, denn in kaum einem Land der Welt wird Insulin derart als Massentherapie fr den Typ-2-Diabetes verwendet, rgt Martin (Grafik 3). Der Pro-Kopf-Verbrauch ist in Deutschland laut einer IGES-Publikation weit hher als in anderen Lndern, zum Beispiel doppelt so hoch wie in Frankreich (17). Einem System, das in Brot-Einheiten denkt und rechnet, fllt die Abkehr von den Kohlenhydraten vermutlich schwer.

Umdenken zu lernen ist das eine, finanzielle Fehlanreize das andere. Sobald hierzulande ein Patient mit Typ-2-Diabetes mit Insulin therapiert wird, fllt fr seine Krankenkasse automatisch ein morbidittsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) der Morbidittsgruppe 20 (HMG 20) in Hhe von 2 249 Euro an. Dies ist grozgig bemessen in der Annahme, dass jene, die Insulin bentigen, krnker sind. Ein Patient, dem es gelingt, vom Insulin wieder wegzukommen, ist infolgedessen fr die Krankenkassen weniger attraktiv. Daher gibt es kein Interesse, Manahmen zur Remission zu untersttzen. Sinnvoller wre es, knftig den Kassen fr einen Patienten, der aufgrund seiner Lebensstilnderung kein Insulin mehr bentigt, auch einen attraktiven Ausgleich zuzugestehen, fordert Martin.

Und die Nebenwirkungen? Zwar ist als gnstiger Effekt ein Rckgang der Triglyceride und ein Anstieg des HDLs zu beobachten, aber auch ein Anstieg des LDL-Cholesterins (18). Das gilt jedoch nicht als besorgniserregend, denn dahinter verbirgt sich ein Shift von den kleinen, dicht gepackten LDL-Partikeln hin zu greren mit geringerer Dichte, die als deutlich weniger atherogen gelten (8). Eine Analyse des Hallberg-Kollektivs in Bezug auf kardiovaskulre Risikofaktoren gibt ebenfalls Entwarnung: Der LDL-Anstieg ging auch hier auf die groen Partikel zurck, Apo-B blieb unverndert, gnstig entwickelten sich zudem die Blutdruckwerte und die inflammatorischen Marker (19).

Die Keto-Grippe vergeht wieder

Ob die Kohlenhydratreduktion eine nicht alkoholbedingte Fettleber (NAFLD) gnstig beeinflusst, ist unklar. Zwar sind die Ergebnisse widersprchlich (8, 20, 21). Allerdings konnte eine Transkriptomanalyse unlngst zeigen, dass sich die Verbesserungen im Lipidstoffwechsel der Leber sogar auf genetischer Ebene spiegeln lassen (22).

Weitere Bedenken betreffen die Darmtrgheit, wenn angesichts der kleinen Kohlenhydratmenge zu wenig Faserkost verzehrt wird (23). Bevorzugt faserreiche Kost wie grne Blattgemse soll diesen Nachteil in Schach halten. Gngige Einwnde beziehen sich nicht zuletzt auf das Durchhaltevermgen der Patienten, die ihre Essgewohnheiten doch deutlich ndern mssen. Allerdings bieten immer mehr Formuladiten und Kochbcher praktikable Lsungen.

Schlielich zeigen Erfahrungen mit der streng ketogenen Dit bei Epilepsiekranken, dass es in Einzelfllen zu einem Kupfermangel und einer damit assoziierten Anmie kommen kann (24). Auerdem gibt es Beobachtungen, wonach die Ketose die Wirkung von Narkosegasen verzgern knnte (25). Nicht zuletzt berichten die Patienten zu Beginn ber Benommenheit, Schwindel, Mdigkeit, Schlafstrungen, leichte belkeit, Verstopfung alles Symptome, fr die sich der Ausdruck Keto-Grippe eingebrgert hat, die in aller Regel aber wieder zurckgehen (26). Wichtig fr jene, die intensives krperliches Training fortfhren wollen: Es lsst sich trotz Kohlenhydratrestriktion aufrechterhalten (27).

Dauerhaft Gewicht reduzieren

Wenn in Boston die Harvard Medical School eine Therapie prft, dann ist vermutlich etwas dran. Daher lsst es aufhorchen, dass Prof. Dr. David S. Ludwig, Ernhrungsexperte in Harvard, jetzt die Kohlenhydratrestriktion im Vergleich zu anderen Diten in einer vor Kurzem angelaufenen Studie testet (28). Ihn interessiert vor allem die langfristige Stabilisierung des Gewichtes nach dem Abnehmen (29). blicherweise reduziert sich nach Gewichtsverlusten der Grundumsatz, der Appetit nimmt zu, um die Fettreserven wieder zu fllen. Je niedriger der Grundumsatz, desto weniger Kalorien verbrennt der Krper.

Wenn also Patienten abgenommen haben und ihr Grundumsatz dann niedriger ist, mssten sie immer weniger essen, um das niedrigere Gewicht zu halten, was sie oftmals nicht schaffen. Dies gilt als Trigger fr den Jo-Jo-Effekt. Offenbar lassen sich unter Low Carb diese nachteiligen Adaptationsvorgnge besser in Schach halten. Sollten Langzeitdaten besttigen, dass infolgedessen eine Gewichtsreduktion dauerhaft stabil bliebe, wre dies ein entscheidender Vorteil gegenber den vielen bisher erfolglosen Ditregi-men. Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4118
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